全球化改變了人類的生活方式和謀生手段，城市化進程的加快和世界經濟的進一步融合促進了全球相互聯系。也正因如此，2020年在全球范圍內爆發的COVID-19對世界各國都造成了極大影響，包括經濟、交通、教育和醫療保健系統等諸多方面。
COVID-19最顯著的表現是肺實質損害，包括肺炎、急性呼吸窘迫綜合征等。此外，COVID-19對肺外器官也有明顯損害，大部分嚴重的COVID-19患者可能會出現腎臟損害[1]。
臨床表現有AKI、電解質紊亂（高鉀、低鈉、高鈉血癥等）、蛋白尿、血尿、代謝性酸中毒等。AKI是最常見的并發癥，并且和死亡密切相關。國內報道[2,3]，COVID-19住院患者發生AKI的比例在0.5-29%之間，發生的中位時間為入院后的7-14天。而美國的病例中[4,5]，AKI發生率更高，發生率約37%，14%的患者更是需要透析治療，在重癥患者中，AKI的發生率更是高達78-90%，31%的患者接受腎臟替代治療。有一半COVID-19患者出現血尿。即使在無AKI的患者中高鉀血癥和酸中毒發生率也很高，在ESRD患者和腎移植患者中，COVID-19發生率和死亡率也明顯高于普通人群[6]。
COVID-19腎損害的機制可能和以下因素有關：1.病毒直接感染腎細胞，病理學檢查發現明顯的腎小管損傷，在小管周圍和小球毛細血管袢，有紅細胞的浸潤和阻塞。電子顯微鏡可觀察到在腎小球毛細管血袢的內皮細胞、足細胞以及腎小管上皮細胞中，有獨特的釘狀結構的病毒微粒。2.腎臟發生淋巴細胞性的內皮炎，這提示腎臟有繼發于內皮損傷的小血管功能障礙。3.與其他嚴重的流感類似，出現細胞因子風暴。出現潛在的“病毒性膿毒血癥”以及多臟器功能障礙[6]。
COVID-19患者應常規查尿液分析、尿蛋白/肌酐比值，蛋白尿、血尿似乎和更嚴重的臨床過程及更高的死亡率有關，但也提供了早期風險程度分級的機會。一旦COVID-19診斷明確，應維持患者合適的容量負荷，以防止出現腎前性AKI。重癥COVID-19患者對腎臟替代治療的需求是急劇增加的。對于需要體外循環的腎臟替代治療患者而言，高凝狀態也是一大挑戰。一項來自于法國4個ICU的多中心的研究中發現[7]，97%的接受腎臟替代治療的患者出現了血栓，所以，在沒有禁忌癥的情況下，接受腎臟替代治療的患者在腎臟替代治療過程中，需要全身抗凝。
除了AKI外，COVID-19對腎小球也有損傷。一項美國西北大學芬伯格醫學院研究證實[8]，COVID-19患者可出現腎病綜合征范圍的蛋白尿。對其中一些患者進行腎活檢發現，病理為塌陷性腎小球疾病，這與其他病毒感染導致的腎小球損傷有著很大差別。另有研究收集了6例非洲裔患者，他們在3周內通過咽拭子標本RT-PCR檢查明確診斷COVID-19并伴有腎病綜合征范圍的蛋白尿。在這6例患者中，1例為腎移植患者。對其中3例患者通過采集外周血，進行了APOL1基因分析并對其編碼的APOL1蛋白也進行了分析。此外，還對腎移植患者和一例非腎移植患者腎活檢的石蠟組織進行了APOL1基因DNA的純化。所有患者出現普通的呼吸道癥狀，沒有患者需要機械通氣。腎臟病理發現，患者出現了COVID-19相關的足細胞病，或塌陷性腎小球疾病，或兩者同時出現。APOL1基因的遺傳變異可顯著增加各種腎臟病的風險[9]，基因分析顯示，3例患者具有高風險的APOL1基因型。腎移植患者的APOL1基因型為高風險型，病理為塌陷性腎小球疾病，而這例患者的供體攜帶的APOL1基因型為低風險型，提示腎臟本身的APOL1基因型可能并不是其腎臟損傷特別是足細胞損傷的啟動因素。以蛋白尿為主要臨床表現的腎小球疾病可能是COVID-19重要的臨床表現之一，并且和高風險APOL1基因型有關。
參考文獻
1.Naicker, S. et al. The novel coronavirus 2019 epidemic and kidneys. Kidney Int. 97, 824–828 (2020).
2.Wu, C. et al. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumoniain Wuhan, China. JAMA Intern. Med. https://doi.org/10.1001/jamainternmed. (2020).
3.Cheng, Y. et al. Kidney disease is associated with in-hospital death of patients with COVID-19. Kidney Int. 97, 829–838 (2020).
4.Cummings, M. J. et al. Epidemiology, clinical course, and outcomes of critically ill adults with COVID-19 in New York City: a prospective cohort study. Lancet 395, 1763–1770 (2020).
5.Hirsch, J.S. et al. Acute kidney injury in patients hospitalized with COVID-19. Kidney Int. https://doi.org/10.1016/j.kint(2020).
6.Wan EY, et al. Extrapulmonary manifestations of COVID-19. Nat Med.1017-1032. doi: 10.1038/s41591-020-0968-3(2020).
7.Helms, J. et al. High risk of thrombosis in patients with severe SARS-CoV-2 infection: a multicenter prospective cohort study. Intensive Care Med. https://doi.org/10.1007/s00134-020-06062-x (2020).
8.Shetty A. et al. COVID-19-Associated Glomerular Disease. J Am Soc Nephrol. Nov 19:ASN.2020060804. doi: 10.1681/ASN.2020060804. Online ahead of print(2020).
9.Friedman, D. J. & Pollak, M. R. APOL1 and kidney disease: from genetics to biology. Annu. Rev. Physiol. 82, 323–342 (2020).